اعتمد مجلس التأمين الوطني آلية تنظيم علاقة شراء الرعاية الصحية من القطاع الخاص، بهدف وضع إطار تنظيمي وإجرائي شامل للتعامل بين المركز وكافة المؤسسات الصحية المعتمدة داخل المملكة.

وأكد المجلس في قراره على أن تقديم الرعاية الصحية الطارئة لن يرتبط بالحصول على موافقة مسبقة، مع التأكيد على تحمل مقدمي الرعاية الصحية المسؤولية الكاملة عن القرارات الطبية النهائية المتعلقة بالرعاية المقدمة للمستفيدين، بما يضمن سرعة الاستجابة للحالات الطارئة والحرجة وحماية حياة المستفيدين.

وضع إطار شامل

تهدف الآلية إلى وضع إطار شامل يحدد العلاقة بين مركز التأمين الصحي الوطني والمؤسسات الصحية الخاصة داخل المملكة، مع التركيز على ضمان جودة وكفاءة الخدمات الصحية المقدمة لجميع المستفيدين.

تسعى الآلية إلى تعزيز الشفافية في التعامل بين المستفيدين والمؤسسات الصحية، وتوحيد آليات رفع المطالبات ومعالجتها وإدارة العلاقة بشكل منظم وفعال.

وتشمل أيضًا تنظيم إجراءات التواصل والربط الإلكتروني لضمان سرعة الاستجابة للشكاوى والاعتراضات، مع التركيز على حماية حقوق المستفيدين وتسهيل حصولهم على الرعاية الصحية دون أية عوائق إدارية، بما يعكس الالتزام بتقديم خدمات صحية عالية المستوى ومتوافقة مع أفضل الممارسات العالمية

المؤسسات الصحية الخاصة في السعودية

تسري أحكام هذه الآلية على عدة حالات تتعلق بعلاقة المركز بالمؤسسات الصحية الخاصة داخل المملكة، فيما تشمل هذه الحالات تعامل المركز مع تلك المؤسسات عند شراء خدمات الرعاية الطارئة والإسعافية، وفقاً لمعايير أهلية المستفيدين الطبية والديموغرافية، لضمان تقديم الرعاية المناسبة في الوقت المناسب.

تشمل التعامل مع المؤسسات الصحية الخاصة في حالات الإحالات الطبية عبر النظام الموحد للإحالات، وذلك وفق سياسات إحالة مرضى الحالات الحرجة وإنقاذ الحياة والحالات الطارئة من وإلى المستشفيات الخاصة، مع مراعاة أي لوائح أو تعديلات قد تصدر لاحقًا.

وتشمل الآلية أيضًا أي جهة أو طرف ثالث - متعاقد بالباطن - يتم تفويضه خطياً من المؤسسات الصحية المعتمدة بعد موافقة المركز، لتنفيذ جزء من الالتزامات المنصوص عليها في هذه الآلية أو في الاتفاقيات المبرمة بين المركز ومقدمي الرعاية الصحية.

مركز التأمين الصحي الوطني

ويلتزم مركز التأمين الصحي الوطني بإعداد اتفاقيات واضحة وموحدة مع المؤسسات الصحية الخاصة، تهدف إلى تنظيم العلاقة بين الطرفين بشكل دقيق ومنظم.

وتشمل هذه الاتفاقيات تحديد آليات التعامل ومستوى الخدمة، بما يتضمن مؤشرات أداء رئيسية ومعايير جودة الرعاية الصحية، والحماية من المخاطر، وضمان عدالة توزيع الخدمات على المستفيدين.

وتتضمن الاتفاقيات تخصيص بوابة إلكترونية مخصصة لاستقبال المطالبات والفواتير والرد على الاستفسارات ضمن مدد زمنية محددة، إلى جانب وضع آلية واضحة لتسوية المطالبات بمجرد اكتمال المستندات عبر المنصة الإلكترونية.

حماية حقوق المستفيدين

وتشمل الاتفاقيات كذلك آلية لمعالجة التظلمات والاعتراضات المقدمة من مقدمي الرعاية الصحية في حال رفض المطالبات المالية، بما يعكس التزام المركز بالشفافية والكفاءة في إدارة العلاقة مع المؤسسات الصحية وحماية حقوق المستفيدين.

ألزمت الآلية المؤسسات الصحية الخاصة المعتمدة بالالتزام بالاتفاقية الموحدة، والتي تتضمن مجموعة من المعايير والالتزامات الأساسية لضمان تقديم رعاية صحية عالية الجودة وحماية حقوق المستفيدين.

أفضل الممارسات الطبية

وتشمل هذه الالتزامات تقديم الرعاية الصحية بأعلى درجات المهنية والأخلاقية وفق أفضل الممارسات الطبية، دون أي تمييز بين المستفيدين، والامتناع عن طلب أو استلام أي مدفوعات مباشرة منهم مقابل الخدمات المقدمة.

أكدت الآلية على ضرورة تقديم الرعاية الطارئة دون ربطها بالحصول على الموافقات المسبقة، مع تحميل مقدمي الرعاية المسؤولية الكاملة عن القرارات الطبية النهائية، بما في ذلك جودة الرعاية وملاءمتها، والالتزام بالبروتوكولات والمعايير الطبية الصادرة عن الجهات المختصة.

وتمنع الاتفاقية تقديم أي حوافز مالية مرتبطة بإحالة المرضى إلى مؤسسات أو أقسام أخرى، وتشدد على مراجعة وتقييم الخدمات بشكل مستمر، واتخاذ الإجراءات التصحيحية بناءً على النتائج والملاحظات والشكاوى لضمان التحسين المستمر.

التحقق من هوية المستفيد

تتضمن الالتزامات التحقق من هوية المستفيد وأهليته قبل رفع المطالبات، وإبلاغ شركة إدارة المطالبات خلال ثلاث ساعات من استقبال الحالات الطارئة وبحد أقصى 24 ساعة، وإلا يتحمل مقدم الرعاية تكلفة الخدمات المقدمة، إلى جانب إصدار وتجديد كافة التراخيص ووثائق التسجيل اللازمة لتقديم الخدمات وتسليم نسخ منها للمركز.

وتلزم الآلية المؤسسات بتمكين المركز أو من يفوضه من الوصول إلى المعلومات والمستندات والأماكن اللازمة لتقييم المطالبات والتحقق من استيفاء شروط تقديم الخدمات، والرد على استفسارات وطلبات المركز وشركة إدارة المطالبات خلال 60 دقيقة من الاستلام وبحد أقصى 24 ساعة، وتقديم التقارير المطلوبة وفق الآلية والمدة التي يحددها المركز.

وتشمل الالتزامات أيضًا التعاون مع المركز وشركة إدارة المطالبات في حال نقل المستفيدين، والامتناع عن أي أفعال قد تنطوي على إساءة استخدام أو احتيال، مع الالتزام بمشاركة الحد الأدنى من البيانات مع المركز وفق اللوائح والقرارات والاتفاقيات المبرمة، بما يعكس حرص الآلية على تنظيم العلاقة بين مقدمي الرعاية الصحية والمركز وضمان حماية المستفيدين وحقوقهم.