Raramente um único estudo muda o rumo da história da ginecologia. Mas um ensaio clínico publicado neste ano no The New England Journal of Medicine fez exatamente isso, parecendo encerrar um dos grandes enigmas da saúde da mulher. A vaginose bacteriana, ou V.B., é a infecção vaginal mais comum no mundo. Se você tem vagina, há uma chance de uma em cada três de ter V.B. em algum momento da vida. Há anos, os médicos sabem que as bactérias associadas à condição também podem ser encontradas no pênis. Ainda assim, no papel, a V.B. era apenas um problema vaginal — isso está no próprio nome, vaginose. Por 50 anos, a ginecologia tratou a condição como se fosse exclusivamente feminina, com tratamentos ineficazes que deixavam as mulheres vulneráveis à reinfecção. O estudo do New England Journal mudou esse cenário. Os pesquisadores acompanharam 150 casais heterossexuais nos quais a parceira feminina tinha vaginose bacteriana. As mulheres foram tratadas com antibióticos de primeira linha, e metade dos homens recebeu antibióticos orais e tópicos. Em até três meses, constataram que o tratamento dos parceiros funcionou tão bem que o estudo precisou ser encerrado para que todos os participantes pudessem receber o tratamento. A conclusão foi clara: a V.B. pode ser transmitida por via sexual e deve ser tratada de forma semelhante a uma infecção sexualmente transmissível. Para médicos que tratam a condição regularmente, os resultados do estudo soaram como uma confirmação. — É simplesmente muito óbvio. Não é nenhuma ciência de foguetes — diz Sarah Cigna, ginecologista que dirige uma clínica de saúde sexual na Universidade George Washington, nos Estados Unidos. O estudo se espalhou como, bem, uma IST. Em outubro, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas orientou seus mais de 60 mil membros a começarem a oferecer tratamento aos parceiros masculinos de pacientes com V.B. persistente. Em novembro, a Califórnia se tornou o primeiro estado a recomendar que todos os profissionais de saúde tratem os parceiros masculinos. E, neste mês, a cidade de Nova York anunciou que todas as suas clínicas de saúde sexual passariam a tratar os parceiros masculinos também. — Isso vai mudar a prática de forma profunda — afirma Ina Park, pesquisadora em saúde sexual da Universidade da Califórnia, em São Francisco, e consultora médica da divisão de prevenção de doenças sexualmente transmissíveis dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA. Uma fronteira em constante mudança Desde que o artigo da revista foi publicado, alguns médicos passaram a chamar a V.B. de uma infecção sexualmente transmissível ao conversar com pacientes. Outros, como Cigna, são mais cautelosos, em parte porque acreditam que o estigma de uma IST ainda supera o estigma de um “problema vaginal”. O fato de existir esse debate já mostra que a definição de IST ainda está em fluxo, constata Jeffrey Klausner, professor de medicina e saúde pública da Escola de Medicina Keck, na Universidade do Sul da Califórnia, nos EUA. Do ponto de vista biológico, a maioria das condições classificadas como ISTs desafia definições binárias. A palavra “sexualmente”, para começar, raramente conta toda a história. — Quando as pessoas ouvem ‘IST’, pensam que um pênis entrou em uma vagina e causou a infecção quando, na realidade, o sexo engloba muito mais do que a penetração peniana — explica Cigna. O HPV, que passou a ser conhecido como uma IST nos anos 1980, pode ser transmitido por contato próximo ou beijo; o vírus é frequentemente encontrado sob as unhas de meninos adolescentes. O HIV e o herpes podem ser transmitidos por compartilhamento de agulhas, transplantes de órgãos ou transfusões de sangue, ou ainda pela placenta durante a gravidez — sem necessidade de contato sexual. O inverso também é verdadeiro. Vírus que normalmente não são considerados sexuais, como Ebola ou Zika, podem permanecer no sêmen por dias. A mononucleose, também conhecida como “doença do beijo”, pode ser transmitida por meio do sexo. O chamado herpes oral é frequentemente encontrado nos genitais. Em 2022, Klausner participou da definição de uma “nova” IST: a mpox, que ele defendeu que fosse reclassificada após um surto global ligado a homens que fazem sexo com homens. A decisão foi tão estratégica quanto científica. — O objetivo era fazer com que líderes de pensamento concordassem que sim, isso era predominantemente uma infecção sexualmente transmissível e deveria ser abordada com nossos métodos já consagrados de controle de ISTs — explica ele. Em teoria, classificar a vaginose bacteriana como uma IST também poderia levar a esforços mais robustos de saúde pública em educação e controle, afirma Klausner. Mas a reclassificação traz desvantagens além das vantagens. No caso da mpox, as autoridades médicas tiveram de ponderar a utilidade da designação de IST em relação à probabilidade de que ela alimentasse a homofobia e tornasse as pessoas menos propensas a procurar atendimento ou a notificar parceiros. Se a categoria das ISTs fosse um país marcado por conflitos, a V.B. seria uma cidade em uma de suas fronteiras em constante mudança. A condição muda de “lado” conforme a época e a situação, revelando que essas fronteiras sempre foram em grande parte artificiais — e levando alguns médicos a questionar os limites desse conceito. IST ou não? Para os médicos que tratam a condição regularmente, os resultados do estudo do New England Journal soaram como uma confirmação. A vaginose bacteriana desafia a definição convencional de IST de várias maneiras. Primeiro, ela não é causada por um único agente infeccioso, como clamídia ou gonorreia. Em vez disso, trata-se mais de uma mudança de ecossistema no microbioma vaginal, a comunidade abundante de bactérias que habita a região genital. — É uma mistura de coisas. Não é apenas uma coisa, é um padrão — diz Caroline Mitchell, ginecologista e diretora do programa de distúrbios vulvovaginais do Hospital Geral de Massachusetts, nos EUA. Segundo, a V.B. pode ser transmitida pelo sexo, mas os pesquisadores discordam sobre se ela sempre começa dessa forma. Até mesmo Catriona Bradshaw, autora principal do estudo e clínica do Centro de Saúde Sexual de Melbourne, da Universidade Monash, na Austrália, é cautelosa. — É melhor pensar na V.B. como algo sexualmente transmissível — afirma. Sabe-se que, depois que a pessoa já teve V.B., qualquer mudança no pH da vagina pode permitir que as bactérias da V.B. se proliferem, explica Lonna Gordon, especialista em medicina do adolescente do Nemours Children’s Health, na Flórida. Essa mudança pode ser desencadeada por duchas vaginais, preservativos, tabagismo, lubrificantes, brinquedos, DIU, hormônios, sêmen ou um período menstrual. — Basta haver algo que perturbe esse ambiente, o que pode ser um banho de espuma, ficar muito tempo com roupa de banho molhada, usar calça de ioga — diz Gordon. Ao reunir todas essas exceções, a V.B. está forçando os pesquisadores a examinar uma questão há muito tempo negligenciada: o termo IST ainda é clinicamente útil? — Talvez toda a conversa precise mudar — sugere Supriya Mehta, epidemiologista da Universidade de Illinois, em Chicago, que estuda ISTs e o microbioma genital — Tipo, quem se importa se é uma IST? É só um resfriado que acontece de estar na sua vagina ou no seu pênis, certo? — questiona. Independentemente do nome que os médicos deem à V.B., o fato de não se reconhecer que ela se espalha sexualmente significou que os médicos ficaram privados de um método crucial para erradicar uma condição extremamente disseminada, com consequências profundas para os pacientes. — Tudo que envolve a vagina fica para trás, sempre — afirma Cigna. Não é nenhuma ciência de foguetes Durante anos, Cigna lutou contra a V.B. com uma mão amarrada nas costas. Todo médico que tratava a condição regularmente conseguia ver que as pacientes estavam sendo reinfectadas, seja por um novo parceiro ou pelo mesmo parceiro. Mas, sem diretrizes clínicas, ela só podia tratar uma paciente com V.B. com antibióticos ou, como último recurso, com um medicamento que dizima o microbioma, conhecido como ácido bórico. Esses métodos raramente funcionavam a longo prazo. Para mais da metade das pacientes, a vaginose bacteriana retorna em até seis meses após o tratamento. Isso é um grande problema. Além de causar irritação, corrimento e odor desagradável, a condição pode piorar os desfechos da gravidez e facilitar a infecção por HIV, herpes ou outra IST — um fardo que recai de forma desproporcional sobre mulheres negras e outras mulheres racializadas. A “cura” muitas vezes agrava o problema. Muitas pacientes recebem inúmeras rodadas de antibióticos, o que pode levar à resistência bacteriana. — O que fazemos atualmente para a V.B. é tão ruim que as pessoas estão embarcando nessa ideia —diz Mitchell, do Mass General — Estamos todos desesperados por algo melhor — conclui. Para algumas pacientes, pensar na V.B. como uma IST é libertador. Um dos pacientes de Cigna, um homem transgênero de 29 anos que lutava contra V.B. crônica havia quase uma década, levou o estudo à consulta em abril, depois de encontrá-lo nas redes sociais. O homem, que pediu para não ser identificado para evitar discriminação por futuros empregadores, disse que sempre se incomodou com a insistência dos médicos de que a V.B. era um problema vaginal, “considerando que eu praticamente sempre pegava isso por meio do sexo”, afirmou. “Parecia um pouco acusatório, para mim.” Mas, se a V.B. fosse sexualmente transmissível, isso significava que seu parceiro poderia fazer parte da solução. Ele e Cigna chegaram à consulta com a mesma ideia: talvez o tratamento do parceiro fosse a resposta. Graças ao estudo, Cigna pôde recomendar que ele usasse um supositório de ácido bórico — ele já havia passado por mais de seis rodadas de antibióticos — enquanto seu parceiro também era tratado. Não é um problema ‘seu’, é um problema ‘nosso’ Como muitos avanços da ginecologia moderna, a descoberta da vaginose bacteriana pode ser rastreada até um médico homem que experimentou em suas pacientes sem consentimento. O médico, Herman Gardner, suspeitava que a V.B. fosse resultado da transferência de algum patógeno de um lado para o outro. Em 1955, Gardner realizou um experimento chocante para comprovar isso. Ele transferiu fluido vaginal de 15 mulheres com V.B. para as vaginas de mulheres que não tinham a condição e permitiu que as mulheres recém-infectadas transmitissem a V.B. a seus maridos, sem que eles soubessem. Ao cultivar bactérias de alguns dos maridos, Gardner declarou a V.B. como “a mais prevalente e uma das mais contagiosas” de todas as ISTs. Por seus esforços, seu nome ficou eternizado na espécie de bactéria mais associada à V.B.: Gardnerella vaginalis. Nas décadas seguintes, alguns estudos tentaram replicar essas descobertas usando práticas mais éticas. Todos falharam, deixando os médicos com a impressão de que a V.B. não era, de fato, uma infecção sexualmente transmissível. Havia indícios de que esses estudos eram falhos. Os pesquisadores sabiam que a recorrência era muito maior em mulheres que tinham um parceiro sexual fixo ou que não usavam preservativos. Também sabiam que os microbiomas vaginais de mulheres que se relacionavam com mulheres se pareciam entre si ao microscópio; se uma tinha V.B., a outra provavelmente também tinha. — Então, por que não seria transmitida entre pênis e vaginas? — pergunta Bradshaw. Ela atribuiu o fracasso dos estudos anteriores a financiamento insuficiente, desenho de pesquisa inadequado e à dificuldade de fazer com que homens se comprometessem com estudos que não lhes traziam benefício direto. Em maio, Bradshaw foi listada como uma das 100 pessoas mais influentes na área da saúde pela revista Time, por “reformular um ‘problema feminino’” como uma questão de saúde pública. A V.B. deixava de ser um problema vergonhoso e secreto da vagina. Passava a ser um problema compartilhado entre os membros de uma parceria sexual. Não um problema “seu”, mas um problema “nosso”. Os médicos não precisam chamar a V.B. de IST para que os pacientes se beneficiem, disse a dra. Cigna. Eles poderiam descrevê-la com um termo mais neutro, como infecção pélvica ou infecção do trato reprodutivo. Isso também incluiria infecções do trato urinário, doença inflamatória pélvica e candidíase, sem vincular essas condições exclusivamente ao sexo. Gordon descreve a vaginose bacteriana como “bactérias que ocorrem naturalmente na vagina e simplesmente saíram do controle”. — Eu pensaria nisso mais como: você exagerou no fertilizante do seu gramado — explica. — Ah, eu gostei disso. Acho que vou roubar. — diz Cigna, sobre a analogia de Gordon.