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'복지국가'를 넘어 '돌봄국가'로: 2050년의 숙명 21세기 복지국가는 기존의 사회보험 중심 체계에서 돌봄 중심 체계로 빠르게 전환하고 있다. 과거 복지국가가 실업과 질병이라는 일시적 위험에 대응하는 데 초점을 두었다면, 오늘날의 사회는 구조적이고 상시적인 돌봄 위기에 직면해 있다. 세계 주요 국가들이 초고령사회에 진입하면서 평균수명이 연장되고, 의료 중심 체계가 장기돌봄 중심 체계로 변화하고 있으며, 치료(cure)보다 돌봄(care)의 비중이 커지고 있다. 과거에는 가족 내부에서 해결되던 돌봄이 1인 가구 증가, 여성의 노동시장 참여 확대, 전통적 가족 구조의 약화로 더 이상 감당하기 어려운 문제가 되었다. 남성 생계부양자 모델에 기반한 기존 복지국가 역시 여성의 경제활동 확대와 함께 맞벌이·이중부양자 모델로 전환되고 있다. 여기에 치매·노인성 질환·장애 증가로 장기간의 지속적 돌봄이 필요해졌고, 지역공동체의 약화와 사회적 고립의 심화는 단순한 서비스 제공을 넘어 관계와 연결 중심의 대응을 요구하고 있다. 사회복지 정책에서도 사회보험과 소득보장의 '돈을 주는 복지'에서 서비스 중심의 '삶을 유지하는 복지'가 긴요해졌고, 시설 중심 보호에서 지역사회 돌봄으로 전환되었으며, 공급자 중심의 분절된 서비스에서 환자 중심의 의료, 복지, 주거, 돌봄의 통합적 제공 필요성이 높아지고 있다. 돌봄은 노동영역과 결합되어 육아휴직, 돌봄휴가, 가족돌봄 공적지원 확대로 발전하고 있으며, 복지 제공도 국가 단독 책임에서 국가, 시장, 가족, 자원(비영리)영역, 지역사회가 좋은 결합을 이루는 복지 믹스(Welfare Mix) 체제 필요성이 어느 때보다 강조되고 있다. 우리 사회의 돌봄 문제는 단순한 복지 현안이 아니라 미래 한국의 지속가능성을 좌우할 핵심 과제다. 그 이유는 첫째 너무 빠른 고령화 진행에 있다. 2025년 고령화율은 20.3%인데 2030년 25%, 2040년 34%, 2050년 40%로 2050년경에는 세계 최고 고령화율인 동시에 최장수 국가가 된다. 물론 이는 생산연령인구의 급감과 노인 부양인구 급증을 수반하고, 불가피한 숙명처럼 사회경제적 재생산에 위기를 낳게 한다. 둘째, 후기고령자 증가에 따른 돌봄 수요 폭증이 예상된다. 2050년 65세 이상 노인(40%) 중 75세 이상 후기 고령인구는 전체 인구 중 23%로 무려 1/4에 육박할 것으로 전망된다(2049년이 되면 1차뿐 아니라 2차 베이비부머 모두 75세 이상 후기 노인에 모두 진입). 2024년 우리나라 장기요양 수급자는 116만 명으로 전체 노인 중 11.2%인데, 이 중 75세 이상이 전체 수급자에 85.9%에 달하여 후기 고령자가 장기요양 주 대상자임을 알 수 있다. 전체 노인 중 후기 고령자 연령대별 장기요양 수급자 비중을 보면 75세 이상 20~25%, 80세 이상 30~33%, 85세 이상 40~50%가 되어 연령대가 높아질수록 타인에게 일상생활을 의존해야 하는 인구 비중이 크게 늘어나게 된다. 65세 이상 평균 치매 추정 유병률은 9~10%, 경도인지장애는 28.4%이지만 75세 이상에서는 각 11~13%, 30%, 85세 이상에서는 38~40%, 45% 이상 치솟게 된다(물론 경도인지장애가 모두 돌봄의 대상자는 아니지만 이들이 치매로 전환될 확률은 10~15% 이상 됨). 1700만 명에 달하는 1, 2차 베이비부머가 고령인구, 특히 두터운 후기 고령자로 머무는 50년 이상의 시기는 세계 어떤 나라도 경험해 보지 못할 돌봄 수요의 대폭발을 우리는 맞게 될 전망이다. 셋째, 돌봄 수요의 급증은 재정 부담을 높이게 될 것이다. 높은 고령화율은 건강보험, 장기요양보험, 사회서비스 및 돌봄 등 사회복지 재정 수요를 높이게 된다. 2025년 이 세 분야의 총 예산이 135조 원인 반면, 2035년에는 245조 원, 2050년 440조 원, 2060년 550조 원으로 2025년 예산에 4배 이상 수직 상승할 전망이다. 이미 올해부터 건강보험의 적자가 연간 4~5조, 장기요양보험은 2024년 적자 전환과 2028년 소진이 예상되고, 2050년 보험료는 현재 대비 10배 이상 상승할 것으로 예상되고 있다. 돌봄은 중앙정부만의 노력으로 해결이 불가능하고, 동네단위에서 잘 집행되어야 하며, 그래야만 주민 만족도가 높게 된다. "경제나 고용 정책은 더 광역단위로 갈수록 성과가 크고, 돌봄 및 주민 참여 역량 사업은 근린단위로 갈수록 더 효과가 많다." 영국 근린 정책의 전문가이자 수십 년간 관련 정부 정책을 평가했던 핼럼대 로릴스(Lawless) 교수를 2011년 셰필드에서 만났을 때 그가 했던 이야기이다. 동네단위의 삶의 질이 중요한 것은 미국 연방 보건복지부 핵심 부서인 동네생활실(Administration for Community Living) 설치 취지에서도 나타난다. 실 산하에 장애인 서비스를 총괄하는 장애인국과 노인복지 업무를 담당하는 노인국이 있는데 이는 장애인과 노인의 삶을 동네단위에서 지원하는 일이야말로 가장 중요하다고 보는 인식과 복지도 궁극적으로는 동네에서 보장되는 질 높은 생활을 지향해야 한다는 방향 때문이다. 영국, 북유럽 등에서 우리가 통합돌봄이라고 부르던 것을 오래전 커뮤니티 케어(Community Care)라 부르는 것도 결국은 돌봄의 동네 중심 접근이 핵심임을 인식했기 때문이라 할 수 있다. 지역사회 통합돌봄, 무엇이 문제인가? 올해 3월 27일부터 의료·요양 등 지역 돌봄의 통합 지원에 관한 법(이하 돌봄통합지원법)이 시행되었다. 정부의 추진 로드맵에 따르면 지역사회 통합돌봄의 비전은 '살던 곳에서 누리는 건강하고 행복한 삶'이며, 살던 곳에서 필요한 서비스를 한 번에 받을 수 있고 사회적 입원·입소는 줄이며 가족의 돌봄부담을 완화하는 것이 목표이다. 고령화 심화와 복합적 돌봄 수요 증가에 대응하여, 기존에 분절적으로 제공되던 의료, 요양 등 돌봄서비스를 통합적으로 연계하는 일을 전국적으로 본격 시행하게 된 것이다. 대상자는 노인, 고령 장애인, 65세 미만 의료 필요도가 높은 장애인 등을 1단계(2027년)로 하고, 2단계(2029년)는 중증 정신질환자, 3단계(2030년 이후)는 돌봄 필요도가 높은 대상까지 확대한다는 계획이다. 서비스는 보건의료, 건강관리, 장기요양, 일상생활돌봄의 4개 분야 총 30종을 먼저 시작해 최종적으로는 60종의 서비스를 제공하려고 하고 있다. 2018년 문재인 정부 때 이미 커뮤니티 케어 로드맵을 발표하였고, 2019년 선도사업을 거쳐 다수 지역으로 확산되었으며, 2025년에는 모든 기초 지자체에서 이미 시행하고 있다. 이런 상황에서 금번 시행된 통합돌봄이 이전에 비해 무엇이 달라졌으며 미래 돌봄을 구체적으로 바꿀 수 있을지에 대해 점검이 필요하다. 그 점검을 위해 길버트(Gilbert)의 사회복지정책 평가의 분석틀인 대상, 서비스(급여), 전달체계, 재정 영역에 더해 정책분석에서 중요한 공급 주체(또는 복지레짐)까지 포함하여 5가지 영역을 중심으로 지역사회 통합돌봄에 대해 살펴보도록 하자. 전체 내용보기
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