Si tuvo que sacar plata de su bolsillo para salud, le puede pedir reembolso a su EPS

La Defensoría del Pueblo reiteró que los afiliados a las entidades promotoras de salud (EPS) tienen la posibilidad de reclamar la devolución de dinero cuando deban cubrir gastos médicos con recursos propios debido a fallas en la prestación del servicio. Este derecho, subrayó la entidad, está respaldado por normas vigentes y por decisiones de la Corte Constitucional. Le puede interesar: Colombianos gastaron más plata de su bolsillo para salud en 2024: informe de Anif . De acuerdo con la Defensoría, este mecanismo aplica dentro del sistema de salud en situaciones en las que los usuarios pagan consultas, medicamentos, exámenes, procedimientos o incluso transporte por problemas atribuibles a la atención brindada por las EPS. La entidad explicó que esta garantía se fundamenta en la Ley 1751 de 2015, que establece que los servicios de salud deben prestarse de manera oportuna, accesible, continua, integral y con calidad. En ese sentido, cuando estas condiciones no se cumplen, los usuarios pueden exigir la devolución de los gastos asumidos. También indicó que el derecho al reembolso también está contemplado en el Decreto 780 de 2016 y la Resolución 5261 de 1994. A esto se suman varios fallos de la Corte Constitucional que han reiterado la obligación de las EPS de garantizar la atención o compensar económicamente a los pacientes. Entre las sentencias que respaldan esta obligación se encuentran decisiones emitidas en distintos años, en las que el alto tribunal ha insistido en que los usuarios no deben asumir las consecuencias de las fallas del sistema de salud. Por otro lado, la Defensoría detalló que existen varios escenarios en los que se puede solicitar el reembolso. Uno de ellos ocurre cuando una persona recibe atención de urgencias fuera de la red de su EPS por falta de disponibilidad. También aplica cuando no hay especialistas o servicios necesarios dentro de la red, o cuando se presentan negaciones injustificadas de procedimientos incluidos en el plan de beneficios en salud. Otro caso frecuente se relaciona con cobros indebidos por servicios previamente autorizados, como medicamentos o tratamientos, así como demoras o trámites excesivos que obligan al usuario a acudir a prestadores particulares. En todos estos contextos, la entidad enfatizó que los costos no deberían recaer sobre el paciente, ya que corresponden a fallas del sistema que deben ser asumidas por las aseguradoras. El organismo también alertó sobre el incremento del gasto de bolsillo en salud, señalando que estas situaciones han elevado la carga económica sobre las familias. Según cifras citadas, este indicador pasó del 15,8 % en 2019 al 17,2 % en 2024, alcanzando su nivel más alto en más de una década. Incluso, en algunas regiones del país, los hogares llegan a cubrir hasta el 30 % de los costos relacionados con la atención médica, lo que refleja desigualdades en el acceso efectivo a los servicios. Para iniciar el proceso de reclamación, la Defensoría recomendó conservar todos los soportes, como facturas, comprobantes de pago, historias clínicas, fórmulas médicas y órdenes de servicio. Con esta documentación, el usuario debe presentar un derecho de petición ante su EPS, que está obligada a responder dentro de los plazos legales. Además, aclaró que el monto a devolver varía según cada caso, por lo que no siempre coincide con el valor total pagado por el paciente. Para leer más noticias sobre política, paz, salud, judicial y actualidad, visite la sección Colombia de EL COLOMBIANO.

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